Интраоперационное лимфатическе картирование при меланоме
Техника интраоперационного лимфатического картирования при меланоме впервые описана в 1991 году J. Н. Wong с соавт.
[[MORE]]
Метод позволяет хирургу идентифицировать сторожевые лимфоузлы, т. е. одиночный узел или группу лимфоузлов, которые первыми получают лимфу от пораженного участка кожи. Сторожевой лимфоузел первым из всего коллектора принимает опухолевые клетки от первичного очага, и если он не содержит микрометастазов, то все остальные узлы данной группы тоже будут не затронуты процессом метастазирования. Данная техника дает возможность определить состояние системы лимфатического дренажа после проведения биопсии этого сторожевого лимфоузла. Она представляется более предпочтительной, чем лимфаденэктомия. Кроме того, патоморфологи считают, что метастатическое поражение в отдельно взятом лимфоузле можно определить более точно, чем в блоке тканей с лимфоузлами. Во время операции хирург вводит метиленовый синий подкожно в месте первичного очага. Краситель быстро попадает в лимфатическую систему, и результатом этого является избирательное прокрашивание только сторожевого узла. Этот узел удаляют и исследуют на предмет метастатического поражения (микрометастазов). Вместо метиленового синего возможно применение вещества с радиоактивной меткой и последующей индикацией сторожевого лимфоузла ручным гамма-счетчиком. В опытных руках сторожевые лимфоузлы определяются у 95% больных с ошибкой менее 1% случаев.
Таким образом, необходимость в пункционной биопсии регионарных лимфоузлов с цитологическим исследованием аспирата возникает при установлении стадии уже выявленной меланомы кожи. Эта биопсия проводится только пациентам, имеющим пальпируемые регионарные лимфатические узлы. Поэтому, если регионарные лимфоузлы не пальпируются, показана биопсия сторожевого лимфоузла. Ее проводят при меланомах толщиной менее 1 мм с глубиной инвазии по Clark IV – V, а также при меланомах толще 1 мм.
Интраоперационное лимфатическе картирование при меланоме. Т. Carling с соавт. (2007) показали, что в адекватном лечении меланомы важное значение имеет правильно выполненная лимфосцинтиграфия с интраоперационной верификацией даже промежуточных сторожевых лимфоузлов.
В работе J. P. Duptat с соавт. (2005) подчеркнута роль определения нахождения сторожевых лимфоузлов, особенно подмышечной и подколенной областей при помощи гамма-датчика с последующей верификацией микрометастазов гистохимическими методами на белок S-100, антиген меланоцитов НМВ-45 или тирозиназу. Эти методы позволяют повысить выявляемость метастазов на 40% по сравнению с обычной окраской срезов гематоксилин-эозином.
М. L. Venturi и S. P. A. Davison (2007) показали удобство и безопасность доступа, применяемого в эстетической хирургии для подтяжки кожи лица, с целью биопсии сторожевых лимфоузлов головы и шеи после выполнения сцинтиграфии. Если в сторожевом узле обнаружены метастазы, проводят лимфаденэктомию. Вместе с тем, известно, что элективное удаление лимфоузлов не сопровождается повышением уровня выживаемости пациентов.