Формирование осевого кожно-фасциального тыльного лоскута

Пластическая хирургия. Формирование осевого кожно-фасциального тыльного лоскута. Тыльный лоскут стопы был одним из первых осевых кожно-фасциальных лоскутов, использовавшихся для микрохирургических аутотрансплантаций, начиная с середины 70-х годов XX века. Однако по мере разработки других аналогичных лоскутов он стал применяться для этих целей все реже, т. к. его выделение, особенно при значительных размерах, неизбежно приводило к образованию на тыле стопы весьма значимого донорского дефекта. Клиническая практика показала, что расщепленные кожные аутотрансплантаты трудно приживают на больших раневых поверхностях, дном которых обычно являются сухожилия или капсула суставов стопы. Поэтому в последние годы рассматриваемый лоскут используется преимущественно для несвободной пластики с целью замещения ограниченных (площадью до 50 – 70 см2) мягкотканных дефектов, локализованных в области голеностопного сустава, а также по задней и боковым поверхностям пятки.

[[MORE]]

Формирование осевого кожно-фасциального тыльного лоскута. Планирование границ обсуждаемого кожно-фасциального лоскута осуществляют на тыле стопы таким образом, чтобы центральная его ось совпадала с линией, проведенной отточки, находящейся на передней поверхности голеностопного сустава на середине расстояния между вершинами обеих лодыжек, до точки в первом межпальцевом промежутке. Вдоль этой линии проецируется на кожу осевой питающий сосудистый пучок лоскута – тыльная артерия стопы и сопутствующие ей вены. При этом размеры кожно-фасциального островка не следует планировать более 10 – 13 см в длину и более 4 – 7 см в ширину, чтобы избежать серьезных проблем с донорской раной. Следует также отметить, что более дистальное смещение границ лоскута, в частности, в область первого межплюсневого промежутка, позволяет получить более длинную сосудистую ножку и, соответственно, увеличить возможную дугу его ротации с сохранением осевых питающих сосудов.

Выделение лоскута начинают с медиального края тыла стопы, рассекая кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию и постепенно отсепаровывая кожно-фасциальный лоскут латерально до сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы. Далее по наружному краю этого сухожилия углубляют разрез до надкостницы, чтобы не повредить тыльный сосудистый пучок стопы, проходящий почти параллельно этому сухожилию и на 0,5 – 1 см латеральнее его. Затем выделяют осевые сосуды, отделяя их от надкостницы и капсулы суставов стопы. На этом этапе целесообразно вначале обнаружить тыльную артерию стопы и сопутствующие вены над клиновидными костями, а затем выделять их проксимально и дистально на необходимом протяжении. При мобилизации тыльных сосудов стопы в дистальном направлении вначале находят и перевязывают их глубокие подошвенные ветви, а затем выделяют непосредственное их продолжение в первом межплюсневом промежутке – первую тыльную пальцевую артерию и комитантные вены. После этого перевязывают и пересекают осевые питающие сосуды лоскута у дистального его края. Далее заканчивают формирование кожно-фасциального островка посредством кожных разрезов и разъединения подлежащих тканей вдоль латеральной и проксимальной его границ.

После окончательного выделения лоскута мобилизуют его осевые питающие сосуды вверх еще на 5 – 10 см, получая сосудистую ножку необходимой длины. В частности, для замещения раневых дефектов в области голеностопного сустава обычно бывает достаточным выделить их до уровня суставной щели. Указанная точка ротации лоскута вполне подходит также для несвободной пластики по боковым поверхностям пятки. Но для закрытия кожных ран по задней ее поверхности требуется продолжить мобилизацию вверх сосудистого пучка (передней большеберцовой артерии и комитантных вен) еще на 3 – 4 см уже в нижней трети голени. Только после этого выделенный осевой лоскут может быть перемещен на заднюю поверхность пятки через кожный разрез или в подкожном тоннеле, сформированном позади латеральной лодыжки.

Операцию завершают частичным ушиванием донорской раны на тыле стопы и замещением основной ее части расщепленным кожным аутотрансплантатом. Подлоскутное пространство дренируют перфорированной полихлорвиниловой трубкой и послойно ушивают операционные разрезы на голени. Иммобилизацию оперированной конечности осуществляют задней гипсовой лонгетой сроком на 3 недели при сгибании стопы в голеностопном суставе до угла в 90°.