Хирургическая техника кросс-пластики
Пластическая хирургия. Хирургическая техника кросс-пластики. На первом этапе выполняется разрез кнаружи от носо-губной складки непарализованной стороны лица для того, чтобы выявить щечную ветвь лицевого нерва. Используется нервный стимулятор для поиска парализованных ветвей, которые отвечают за поднятие угла рта, верхней губы и за работу круговой мышцы рта. Доминирующую ветвь аналогичного для сопоставления с суральным нервом поперечного сечения пересекают и накладывают микрохирургический шов нерва. Иногда фасцикулы сурального нерва могут быть разделены и каждый из них подшит к щечной ветви. В случаях недолго существующего паралича, если круговая мышца глаза требует реиннервации, другой трансплантат может быть анастомозирован с интактной ветвью скулового нерва или с височной ветвью. Для этого нередко требуется дополнительный доступ. Длинные трансплантаты проводят в подкожном туннеле верхней губы в парализованную сторону, где подшивают недалеко от козелка. Так, J. Terzis в своей практике использовала 2 – 4 таких вставки. У дистального конца этого нерва накладывают хорошо заметный шов для того, чтобы его было легко обнаружить во время второго этапа операции. Такое принесение в жертву ветвей на здоровой стороне обычно не приводит к каким-либо проявлениям лицевого паралича, в то же время способствует выравниванию движений двух сторон.
[[MORE]]
Хирургическая техника кросс-пластики. Вторая стадия обычно производится через 9 – 12 месяцев по выявлению положительного признака Тинеля на дистальном конце неврального трансплантата. Неврому удаляют и трансплантат сшивают с соответствующей ветвью лицевого нерва парализованной стороны или же с нервом кровоснабжаемой мышцы (концепция кросс-пластики лицевого нерва представляется поистине гениальной и ее теоретическое преимущество в том, что реанимация лица происходит из специфических нервных ветвей для соответствующих мимических групп мышц). Недостатком, кроме необходимости использования специальной техники и продолжительности времени операции, является длительный период восстановления функции. Лицевые мышцы подвергаются прогрессирующей атрофии за время, необходимое для аксонального роста на протяжении длинного нервного трансплантата.
Были перечислены технические трудности, присущие технологиям L. F. Scaramella (1970), H.Andrei (1977) в идентификации дистальных ветвей лицевого нерва, поскольку первичное сплетение формируется параллельно с тройничным нервом, может значительно варьировать и не может подвергаться стандартизации. Сообщалось о фактах сшивания чувствительных нервных ветвей инфраорбитального, щечного, скулового и подбородочного нервов с ветвями лицевого нерва. Наибольшим недостатком этой техники является то, что только 50% всех нервных волокон лицевого нерва на здоровой стороне могут быть использованы при этой операции и то, что они соединяются менее чем с 50% волокон на парализованной стороне, что значительно лимитирует возможности прорастания аксонов. Другими недостатками методики по D. С. Baker (1987) являются следующие:
1. Несмотря на то, что в результате операции дефицит лицевой мускулатуры здоровой стороны лица минимален, но он все-таки происходит за счет заимствования здоровых аксонов.
2. Требуется высокоспециализированная техника хирургического вмешательства. Время операции достаточно продолжительное, и она может состоять из двух стадий.
3. Два уровня шва нервов для каждого трансплантата увеличивают вероятность больших потерь прорастающих аксонов.
4. Длительное время для иннервации длинных трансплантатов может сопровождаться довольно значительной атрофией мышечной ткани.
5. Наибольшим недостатком является ограниченное количество врастающих аксонов при использовании тонких вторичных ветвей щечной ветви, недостаточное для того, чтобы обеспечить по-настоящему мощную реиннервацию на пораженной стороне.
6. Из-за того, что лицевой нерв и тройничный нерв развиваются из одного сплетения, в ходе операции могут происходить значительные сложности по идентификации дистальных ветвей лицевого нерва.
7. Результат этой методики не застрахован от сочетанных движений, синкинезии, характерных для других методов реабилитации.
М. Samii (1977) сообщил о 10 наблюдениях, из которых в 5 была обеспечена достаточная симметрия лица в покое, но только у I пациента были достигнуты удовлетворительные движения лица, а у других отмечался лишь небольшой объем движений. Н. Andrei (1977) написал о 15 пациентах, 5 из которых имели удовлетворительную симметрию с некоторой степенью движений. Более поздним сообщением Н. Andrei (1985) подчеркнул, что, если кросс-пластика выполняется более чем через 6 месяцев после паралича, ее результат представляется неудовлетворительным в большинстве наблюдений. Из 20 пациентов Р. Т. Ba Huy с соавт. (1985) только 25% пациентов имели удовлетворительный результат с хорошей симметрией во время спонтанных или при эмоциональных движениях лица. Авторы отказались от использования этой техники, отдав предпочтение более простым анастомозам с переключением XII пары (n. accessorius) в VII пару черепно-мозговых нервов.