Хирургическое лечение врожденных расщелин нёба
Рассмотрим, как проводится хирургическое лечение врожденных расщелин нёба Задачами оперативного лечения являются закрытие дефекта твердого и мягкого нёба, восстановление функции нёбно-глоточного кольца, необходимого для развития правильной речи. Отечественными и зарубежными хирургами предложено большое количество способов хирургического лечения расщелин нёба. Иностранные хирурги отдают предпочтение ранним операциям, считая, что в первый год жизни мягкие ткани более эластичны и не успевает развиться выраженное укорочение мягкого нёба. Они используют способы уранопластики, направленные на закрытие дефекта и не предусматривающие удлинения мягкого нёба.
[[MORE]]
Модификация способа von Langenbeck. Производят освежение краев расщелины и вдоль альвеолярного отростка с обеих сторон. Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты на двух питающих ножках. Из разрезов в ретромолярных областях ломают крючки крыловидных отростков основной кости и с прикрепленными к ним мышцами смещают ближе к средней линии. Мобилизуют носовую слизистую оболочку и сшивают ее по средней линии.
Хирургическое лечение врожденных расщелин нёба. Схема уранопластики по von Langenbeck: А – схема разрезов для мобилизации слизисто-надкостничных лоскутов на двух ножках, Б – вид нёба после наложения швов
Многие хирурги выполняют «Intravelar veloplasty», предложенную F. Braithwaite (1968) и предусматривающую выделение, смещение назад и сшивание по типу «конец в конец» мышц, поднимающих мягкое нёбо. Операцию завершают наложением швов на слизистую оболочку твердого и мягкого нёба. Преимущество способа – двухслойное закрытие раны на всем протяжении, что уменьшает риск возникновения послеоперационных дефектов по сравнению с однослойным. Однако мобилизация сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших нёбных отверстий, без визуального контроля требует определенного опыта. Кроме того, данный способ исключает удлинение нёбной занавески и поэтому в ряде случаев оказывается недостаточно эффективным.
Схема «Intravelar veloplasty»: А – прикрепление мышц мягкого нёба, Б – мобилизация мышц мягкого нёба от края твердого нёба и слизистой оболочки носа, В – сшивание мышц мягкого нёба, Г – завершение реконструкции мышц мягкого нёба
Многие хирурги соединяют латеральные и медиальные разрезы, сохраняя только заднюю ножку.
Схема двухлоскутной уранопластики: А – схема разрезов, Б – мобилизация слизисто-надкостничных лоскутов и выделение сосудисто-нервных пучков, В – мобилизация лоскутов от сосудисто-нервных пучков, наложение швов на слизистую оболочку носа и мышцы, Г – наложение швов на слизистую оболочку твердого и мягкого нёба
После подъема лоскутов мобилизуют сосудисто-нервные пучки, что облегчает смещение лоскутов к средней линии и снижает натяжение в ране. Однако отсутствие ретротранспозиции (смещения мягкого нёба назад) приводит к тому, что от 10 до 30% пациентов нуждаются впоследствии в так называемых «речеулучшаюших» операциях. В последние годы за рубежом получила распространение методика сфинктерной фарингопластики, предусматривающей перемещение слизисто-мышечных лоскутов с задних нёбных дужек, содержащих пучки нёбно-глоточной мышцы, на заднюю стенку глотки. Лоскуты сшивают друг с другом на задней стенке глотки в области проекции смыкания нёбной занавески. Это обеспечивает не только пассивное уменьшение просвета глотки, но и активное смыкание за счет сокращения мышечных волокон. Авторы отмечают высокую эффективность данного метода для устранения нёбно-глоточной недостаточности (от 74 до 93%) и предлагают выполнять такую операцию вторым этапом или одновременно с уранопластикой.
Схема сфинктерной фарингопластики